藥物濫用醫療問卷
為防止濫用對顧客健康造成損害，含有下列成分的藥品，
有義務依法經註冊藥品銷售代理人和藥劑師確認（《藥品監督管理條例》第十五條之二的規定）
和醫療器械法）。
此外，根據上述法律法規，銷售數量設置為“每個藥效類別每人一個”。
*由於無意間購入與反覆使用可能會對健康造成損害,因此會請所有客戶確認。
目標成分
- (1) 麻黃鹼
- (2) 可待因
- (3) 二氫可待因
- (4) 溴戊酰脲
- (5) 假麻黃鹼
- (6) 甲基麻黃鹼
*上述成分已被厚生勞動大臣指定為“可能被濫用的醫藥品”。
*以上成分具有藥物依賴性，據報導使用不當會導致無法停止服用藥物，或增加服用藥物的量，從而對健康造成危害。
確認事項
（根據法律法規，在確認以下項目後，只有在註冊藥品銷售代理人/藥劑師批准其為適當用途的情況下，我們才會銷售。）
| 目的 | 藥品購買者或使用者確認事項 | 回答 | |||
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| 目的 | 防止向青少年（18 歲以下）進行不當銷售 | 藥品購買者或使用者確認事項 | 我已年滿 18 歲 | 回答 |
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| 目的 | 防止在多家商店購買 | 藥品購買者或使用者確認事項 | 我沒有購買過與今天在其他藥局購買的藥物具有相同功效和作用的藥物等 | 回答 |
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| 目的 | 預防頻繁購買 | 藥品購買者或使用者確認事項 | 不要繼續購買或服用今天購買的藥物或具有相同功效的藥物 | 回答 |
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